Planos devem explicar recusas de cobertura por escrito

Em uma mudança significativa para o setor de saúde suplementar, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) propôs novas regras que ampliam a transparência na relação entre planos de saúde e usuários. A partir da proposta mais recente de norma regulatória (NPRM), operadoras deverão apresentar justificativas detalhadas e por escrito sempre que recusarem a cobertura de exames, consultas ou tratamentos.

A iniciativa busca combater práticas abusivas e garantir que o consumidor tenha acesso claro aos seus direitos e aos fundamentos das decisões que impactam sua saúde. O novo texto está em fase de consulta pública e, se aprovado, trará também outras obrigações para as empresas, como prazos definidos de resposta e reforço nas estruturas de ouvidoria.

Entenda o que motivou a nova regra

Aumento de reclamações

Nos últimos anos, a ANS observou um crescimento expressivo no número de reclamações registradas por usuários de planos de saúde. Entre os principais motivos estavam as negativas de cobertura, muitas vezes feitas sem explicações claras ou com justificativas vagas, como “fora do rol” ou “procedimento não previsto em contrato”.

Falta de transparência e dificuldade de recurso

Sem informações detalhadas, os beneficiários tinham dificuldade para buscar seus direitos, seja junto à própria operadora, seja na Justiça ou nos órgãos de defesa do consumidor. A ausência de justificativas dificultava o contraditório e limitava a possibilidade de reversão da decisão.

Como será feita a justificativa por escrito

Obrigatoriedade de explicação formal

Agora, sempre que um pedido for negado, o plano deverá enviar ao cliente um documento explicativo por escrito, contendo:

A descrição do procedimento ou tratamento solicitado;
O motivo específico da recusa, com base legal ou contratual;
Referência a cláusulas contratuais ou normas da ANS;
Informações sobre como o usuário pode recorrer da decisão.

Formatos aceitos

A justificativa poderá ser entregue por diferentes canais:

Correio (versão física);
E-mail;
Aplicativo ou site do plano, desde que o cliente seja notificado e possa salvar ou imprimir o conteúdo.

Linguagem acessível

A norma determina que a justificativa deve ser escrita em linguagem clara, sem uso excessivo de termos técnicos, para que qualquer usuário possa compreender o motivo da recusa sem depender de advogados ou médicos.

Novos prazos para resposta das operadoras

A resolução da ANS também fixa prazos rígidos para que as operadoras respondam aos pedidos dos beneficiários, seja para autorizar ou recusar procedimentos.

Em casos de urgência ou emergência

A resposta deve ser imediata. Não é permitido que a operadora demore para avaliar situações críticas, como internações ou procedimentos que envolvam risco à vida.

Exames e procedimentos mais complexos

Para internações eletivas ou exames de alta complexidade, o prazo é de até 10 dias úteis.

Demais casos

Solicitações de cobertura de rotina devem ser respondidas em até 5 dias úteis. Já outros pedidos administrativos, como portabilidade, reajuste ou cancelamento, devem ser respondidos em até 7 dias úteis.

Respostas vagas não serão aceitas

Não será permitido que a operadora responda apenas com frases como “em análise” ou “em breve entraremos em contato”. A resposta precisa ser conclusiva e indicar se o procedimento foi aprovado ou não — e, em caso de negativa, vir acompanhada da justificativa obrigatória.

Atendimento digital e emissão de protocolo

Atendimento 24 horas por canais eletrônicos

Os planos também deverão garantir que o consumidor tenha acesso a canais digitais de atendimento 24 horas por dia, 7 dias por semana. Isso inclui chat online, aplicativo, site ou assistente virtual.

Registro de protocolo

Toda solicitação feita pelo consumidor deverá gerar um número de protocolo, que precisa estar disponível para consulta. Esse número servirá como comprovante e facilitará o acompanhamento da demanda e eventuais ações legais.

Fortalecimento da ouvidoria dos planos

Outro ponto importante da nova norma é o reforço na atuação das ouvidorias. A ANS exige que todas as operadoras tenham uma ouvidoria eficiente, com canais acessíveis e prazos definidos para retorno ao cliente.

As ouvidorias deverão ser capazes de:

Reavaliar negativas de cobertura;
Atender reclamações e registrar sugestões;
Apresentar indicadores de desempenho;
Responder diretamente ao consumidor em prazo razoável.

Fiscalização da ANS e reconhecimento de boas práticas

Monitoramento contínuo

A ANS acompanhará o cumprimento das novas obrigações por meio de relatórios enviados pelas próprias operadoras. Esses documentos deverão conter dados sobre:

Número de negativas;
Tempo médio de resposta;
Reclamações registradas na ouvidoria;
Taxa de reversão de decisões após recurso.

Ranking de desempenho

Com base nessas informações, a ANS poderá divulgar um ranking de desempenho das operadoras, premiando aquelas que apresentarem bons indicadores e penalizando aquelas que descumprirem as normas.

Além disso, a agência adotará medidas preventivas, como notificações e planos de ação para operadoras com histórico negativo, antes mesmo de aplicar sanções mais graves.

O que muda para os consumidores

Com a nova regra, os usuários de planos de saúde ganham:

Transparência: saberão exatamente o porquê de um procedimento ser negado;
Segurança jurídica: terão provas para recorrer administrativa ou judicialmente;
Agilidade: contarão com prazos definidos e canais mais eficientes;
Apoio institucional: poderão recorrer à ouvidoria e à ANS com mais embasamento.

O que muda para as operadoras

Para as empresas, as mudanças significam:

Maior responsabilidade na hora de recusar coberturas;
Necessidade de adaptação tecnológica e capacitação de equipes;
Exposição pública de seus dados de desempenho;
Risco de sanções e imagem prejudicada em caso de descumprimento.

Reações do setor

Entidades representativas do setor de planos de saúde receberam a medida com cautela. Embora reconheçam a importância da transparência, alertam para os custos operacionais e a necessidade de prazo para adaptação, especialmente entre operadoras de pequeno porte.

Já especialistas em direito da saúde e entidades de defesa do consumidor avaliam a norma como um avanço fundamental para o equilíbrio da relação contratual entre planos e beneficiários.

Considerações finais

A Resolução Normativa nº 623/2024 marca uma nova fase nas relações entre planos de saúde e consumidores. Com a exigência de justificativas escritas para negativas de cobertura, a ANS reforça o direito à informação e cria um ambiente mais justo e transparente. A norma ainda impõe prazos, protocolos e canais de atendimento modernos, o que pode representar uma melhoria significativa na experiência do usuário — e uma cobrança maior sobre as operadoras que atuam no setor.